Thématique Comment les éléments socioculturels déterminent-ils l’accès aux soins ?

L’univers culturel de chacun est façonné par les normes, les valeurs, les représentations, les savoirs et les pratiques transmis par la société, la famille. Ces éléments socioculturels peuvent être conscients, et s’échanger régulièrement entre les populations, mais ils peuvent être aussi inconscients et ont alors une influence insoupçonnée sur la motivation, les résistances ou les itinéraires thérapeutiques des malades : c’est en cela qu’ils déterminent l’accès aux soins car ils régissent les comportements de chacun, aussi bien malade que thérapeute, face à la maladie et aux traitements.

L’action humanitaire cristallise cette rencontre, parfois conflictuelle, entre des représentations de la santé très variées. Les professionnels de terrain constatent très souvent un décalage entre leurs actions fondées sur une conception biomédicale de la santé et les représentations populaires des maladies qui, elles, mettent en jeu bien plus que les seuls aspects biologiques. Dans de nombreuses régions du monde, les conceptions traditionnelles de la maladie admettent une pluralité de causes isolées ou concomitantes reposant sur le principe de la double causalité (cause naturelle/matérielle et cause surnaturelle/spirituelle).

Prévenir ou guérir, ce n’est pas seulement une question biomédicale, c’est aussi une conception de l'homme et de son rapport aux autres, à son environnement naturel et surnaturel. Par exemple la médecine chinoise repose sur une perception énergétique du cosmos

et de l’homme (l’équilibre entre le yin et le yang), alors que la médecine tibétaine s’appuie sur une conception proche de celle d’Hippocrate, de l’équilibre des humeurs (chaud/froid). Dans la conception africaine de la santé, les causes des maladies sont très souvent personnalisées : le guérisseur fait appel à l’intervention des esprits, des anciens, et une stérilité peut être attribuée à un règlement de comptes entre familles.

COMPRENDRE LES CONDUITES POUR MIEUX AGIR

La demande des professionnels de santé sur le terrain, les limites parfois constatées des programmes ont montré qu’il n’est plus possible d’ignorer la diversité culturelle des populations. Comprendre les différentes manières de faire et de penser la santé et la maladie est alors indispensable pour améliorer l’état de santé. Ce projet de Médecins du Monde est destiné aux professionnels de la solidarité travaillant à l’étranger ou en France. Il vise à une meilleure prise en compte des déterminants socioculturels de l’accès aux soins dans les programmes de santé mis en oeuvre par l’association.

“L’étude de la culture des sociétés est à inclure dans nos pratiques.”

INTERVIEW DE...

Magali Bouchon, anthropologue

Quelle importance peuvent prendre les déterminants socioculturels dans l’accès aux soins sur une mission humanitaire ?
M. B. : L’étude de la culture d’une société est à inclure dans les pratiques de l’aide internationale. Jusque-là, la culture était plus perçue comme un poids supplémentaire qui pesait sur le projet mis en place par l'association. L’erreur était de croire que, parce qu’on était détenteur d’un savoir-faire médical, cela serait suffisant sur le terrain. Ce sont les volontaires, les premiers, qui ont fait remonter ce sentiment d’échec.

Que faut-il changer dans nos pratiques ?
M.B. : Il arrive que les humanitaires manquent de recul sur leur façon de travailler. Mener une réflexion sur son action, sur sa pratique est primordial. Certaines difficultés à communiquer avec le patient peuvent venir de là. Avant de déclarer que les projets ne fonctionnent pas parce que les populations sont trop empreintes de croyances archaïques, il faut observer le système local dans lequel on s’implante.

Est-il difficile d’intégrer cette dimension culturelle aux projets ?
M.B. : Il faut prendre le temps de poser les questions avant de lancer les projets. Idéalement, il faudrait intégrer l’étude de facteurs sociologiques ou anthropologiques avant chaque installation de mission. Cette problématique des déterminants socioculturels vaut aussi pour les missions en France. Même si cela peut sembler difficile, cela répond à un besoin exprimé par les professionnels qui travaillent sur le terrain.

Connaître la représentation de la maladie des peuples

ACCÈS AUX SOINS/ Les professionnels de terrain, qu’ils interviennent en France ou à

l’étranger, sont tous les jours confrontés dans leurs pratiques à la complexité des comportements et des perceptions sanitaires des populations bénéficiaires.

Les déterminants socioculturels de l’accès aux soins peuvent prendre des formes très variées. Ces déterminants ont une dimension culturelle lorsqu’il s’agit de représentations de la maladie, du corps, des traitements.
Certains messages de prévention en santé infantile vont à l’encontre des interdits alimentaires : dans certains pays d’Afrique de l’Ouest par exemple, une femme enceinte ne doit pas manger de viande rouge pour éviter l’hémorragie à l’accouchement, ou de banane pour ne pas « avoir d’enfant mou »…De même, sur un programme d’Amérique latine, les traitements antibiotiques prescrits étaient très rarement pris car en tuant le microbe, les médicaments sont censés enfermer l’esprit de la maladie à l’intérieur du corps. C’est la connaissance de cette représentation de la maladie qui a permis aux soignants d’adapter leur discours lors de la prescription afin de rendre acceptable la prise d’antibiotiques. La question de la langue est bien évidemment un déterminant culturel important de l’accès aux soins. Combien de dialectes sont-ils capables de donner une traduction à « asepsie » ? En matière d’oralité se confrontent des soignants et des soignés qui, même s’ils utilisent la même langue, ne parlent pas « le même langage » : pour un soignant, que signifie « j’ai mal à l’extérieur mais pas à l’intérieur » ?

MESURER L’IMPORTANCE DES ASPECTS RELATIONNELS ET SOCIAUX

Au-delà des questions de langue, la qualité de la communication, de l’écoute, de l’accueil, c’est-à-dire de la relation soignant/soigné est fondamentale dans le processus de soin car cette relation influence sans aucun doute la confiance et le sentiment d’efficacité du soignant. La méconnaissance, voire le mépris de ces décisions thérapeutiques, tout à fait rationnel du point de vue des populations considérées, entraînent des difficultés entre soignant et soigné : un malade ne prenait son traitement qu’une fois par jour au lieu des trois fois recommandées, car le médecin, ignorant ses conditions de vie précaires,
lui avait conseillé de les prendre pendant les repas… Autre exemple, les échographies obstétricales prescrites sont mal vécues par certaines femmes car elles exposent l’enfant au mauvais oeil. Ces déterminants de l’accès aux soins ont une dimension sociale tout aussi importante. Les décisions d’itinéraire thérapeutique relèvent, au-delà des motivations et résistances individuelles du patient, de l’influence de la famille ou du groupe social : les jeunes mamans ne changeront pas l’alimentation de l’enfant si cela implique de contredire les principes édictés par leur mère ou leur belle-mère.

Parallèlement au pouvoir des aînés opposé à certaines innovations, il peut y avoir la crainte de se marginaliser en suivant l’action proposée : « Que va penser ma mère si je prends le préservatif que l’on me donne gratuitement ? » En société, il y a des maladies que l’on affronte seul (MST) et d’autres qui engagent des liens de solidarité (troubles de la fécondité). Certaines maladies ne requièrent qu’un traitement, d’autres plus stigmatisantes mettent en jeu l’identité du malade.

Répondre aux besoins des volontaires

En choisissant de travailler sur les déterminants socioculturels, Médecins du Monde reste fidèle à son engagement : rendre les soins accessibles à tous.

Face à des personnes ayant des croyances et des pratiques différentes, les expatriés sur le terrain s’interrogent au quotidien sur la posture à adopter, les limites et l’impact des programmes mis en oeuvre ou à venir.

Satisfaire une demande exprimée par les expatriés de l’association, tel est le sens du projet « Accès aux soins et déterminants socioculturels », dans un souci d’accroître la pertinence et l’efficacité des programmes de l’association. Si ce projet est nouveau dans les objectifs qu’il s’est fixés, il s’appuie sur vingt-cinq ans de rencontre avec l’autre et sur des réflexions menées depuis plusieurs années au sein de l’association. Ce projet, destiné aux professionnels de la solidarité travaillant à l’étranger ou en France, s’articule autour de trois grands axes.

SENSIBILISER LE PLUS GRAND NOMBRE DE PROFESSIONNELS

Ce sont tous les membres de l’association qui, à terme, seront sensibilisés à cette problématique. Salariés, bénévoles, acteurs au siège ou sur les missions, le projet s’adresse à tous. Promouvoir la prise en compte des déterminants socioculturels dans la définition et la conduite des programmes, c’est aussi inclure les associations qui oeuvrent dans le champ de la solidarité en France comme à l’international, au travers de Coordination Sud (collectif rassemblant plus de 100 associations). Le désir d’éveiller la curiosité sur ce sujet va plus loin puisqu’il inclut aussi les acteurs humanitaires de demain, par la mise en place de modules de sensibilisation dans les universités concernées qui en feront la demande, mais aussi dans les écoles d’infirmières, etc.

FAVORISER LES ÉCHANGES

C’est aussi par le partage de pratiques et la réflexion commune que l’on peut améliorer collectivement les programmes et donc oeuvrer pour un meilleur accès aux soins. Afin de nourrir cette réflexion de l’expérience du plus grand nombre, MdM lance cet été sur Internet un blog dédié aux déterminants socioculturels de l’accès aux soins. Il s’adresse dans un premier temps aux acteurs du réseau de MdM pour devenir à terme accessible aux internautes.

DES OUTILS NOUVEAUX POUR RENFORCER LES COMPÉTENCES

Ce projet invite les acteurs et futurs acteurs de la solidarité à développer leur curiosité sur la culture de l’autre, et à réfléchir sur sa propre posture dans leur relation à l’autre. Il doit de fait amener ces acteurs à penser les programmes de santé à travers les normes sociales, les contraintes internes des groupes auxquels ils s’adressent, et non à travers leur propre prisme. Pour cela, des outils appropriés intégrant les déterminants socioculturels sont en cours d’élaboration et permettront à terme de renforcer la capacité des équipes à prendre en compte ces éléments de la phase exploratoire à l’implantation et dans la conduite des programmes. Des formations visent à accompagner les acteurs de MdM dans la naissance de cette nouvelle posture.

Dossier réalisé par Luce Michel.

Photographies : Michel Redondo, Marie Pierre Buttigieg, Isabelle Eshraghi, David Delaporte.