Accès à l’hôpital : peut mieux faire !

Les PASS : un accès à l’hôpital pour les plus démunis

A la fin des années 80 s’opère progressivement une prise de conscience de la montée de la précarité et de l’exclusion des soins pour toute une catégorie de la population.
Le premier centre d’accueil, de soins et d’orientation de Médecins du Monde ouvre à Paris en 1986. Dans un même esprit volontariste, quelques « cellules précarité » sont initiées au sein de l’hôpital comme celle du Dr Jacques Lebas, ancien président de Médecins du Monde, à St-Antoine, à Paris.

La loi de lutte contre les exclusions de 1998 apporte un encadrement institutionnel, affirmant une mission nouvelle de l’hôpital : la lutte contre l’exclusion sociale. La loi prévoit la création de Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) dans les établissements de santé participant au ser-vice public hospitalier.

Le lien avec les services hospitaliers

Les PASS sont des cellules de prise en charge médico-sociale qui doivent faciliter l’accès des personnes démunies non seulement au système hospitalier (consultations de médecine générale et spécialisée, plateau technique, exa-mens, médicaments), mais aussi aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social. Elles ont aussi pour fonction de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits, notamment en matière de couverture sociale (régime de base ou régime complémentaire d’assurance maladie, accès rapide à l’aide médicale).

Un relais aux activités de Médecins du Monde

Dans les faits, lorsqu’une PASS est mise en place et fonc-tionne, Médecins du Monde peut se désengager et se rendre plus utile ailleurs. Depuis 2000, grâce à la mise en place de la CMU et des PASS, MdM a pu fermer plusieurs CASO : Metz, Angoulême, La Rochelle, Montauban, Niort, Saintes, Bourg-en-Bresse, Poitiers, Epinal, Saint-Etienne.

C’est ainsi que le droit commun prend le relais, comme cela a été le cas à Calais en 2006 : MdM a assuré des consultations médicales et infirmières pour les migrants en transit vers le Royaume-Uni jusqu’en décembre 2006, date à laquelle une PASS a vu le jour à l’hôpital de Calais.

En nombre encore insuffisant

Le dernier recensement réalisé en 2003 par la direction des hôpitaux et de l’organisation des soins en dénombre 369, sur les 500 prévues initialement pour couvrir tout le territoire.

Encore trop de discriminations

L’activité médico-sociale des PASS est très hétérogène suivant les villes, et beaucoup pratiquent encore des discrimi-nations notamment envers les patients n’ayant pas de droits à une couverture maladie. Pourtant, il est bien de la compétence des hôpitaux de participer à la lutte contre l’exclusion sociale et de garantir l’accès aux soins de TOUS. Ainsi le code de la santé publique rappelle-t-il que les établissements ne « peuvent établir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins ».

Des pathologies lourdes, nécessitant l’accès à l’hôpital

Une enquête réalisée en 2007 par l’équipe de la PASS de l’hôpital Saint-Louis (1) à Paris et portant sur 100 patients adressés par le centre de MdM à Paris, montre le caractère tardif du recours aux soins des patients, avec des pathologies « lour-des », qui ne peuvent relever que de services hospitaliers.

Cette enquête présente les résultats suivants :

• Aucun patient n’avait de couverture maladie
• Un traitement a été prescrit dans 49 % des consultations, un bilan biologique a été prescrit dans 47 % des consul-tations.
• 8 % des consultations ont été suivies d’une hospitalisation dont 6 programmées et 2 en urgence.
• Les pathologies sont particulièrement lourdes et néces-sitent le recours à une structure hospitalière. Dans le repérage des diagnostics réalisés par la PASS, on relève entre autres :
  • 6 diabètes de type 1
  • 11 diabètes de type 2 dont 8 compliqués
  • 2 diabètes de type 2 insulino requérant
  • 6 hypertensions artérielles (hors diabète) dont 1 maligne et 1 sévère
  • 9 hépatites B
  • 9 hépatites C
  • 2 infections VIH
  • 6 cancers déjà connus et 6 suspicions de cancer
  • 3 suspicions de tuberculose nécessitant des explorations
  • 1 cirrhose
  • 1 insuffisance rénale nécessitant une dialyse

Ces résultats mettent en évidence que les recours à la PASS sont motivés par des situations sociales impliquant une vulnérabilité sociale notable, ainsi que des pathologies nécessitant souvent l’expertise et le recours au plateau technique d’un centre hospitalo-universitaire. Cette enquête souligne enfin que l’abord médico-social de ces patients permet de les prendre en charge de la façon la plus adaptée, mais également la moins coûteuse.

Enquête MdM : un fonctionnement encore trop inégal

Cette étude, réalisée par MDM en juillet 2008, porte sur 36 PASS, implantées dans 25 villes différentes. Les question-naires ont été remplis pas les équipes de MdM, parfois en collaboration avec un membre de la PASS.

Etat des lieux

La mise en place des PASS tient souvent à la volonté de quelques personnes, qui ont initié le dispositif au sein de leur hôpital. On note que l’ouverture des 4 dernières (Grenoble, Le Havre, Calais et Marseille) l’a été en partie grâce à la mobilisation de MdM qui a fait un travail de lob-bying, souvent pendant plusieurs mois ou années pour en permettre la création.

Le nombre de personnes reçues annuellement dans les PASS varie de 80 personnes à plus de 1 300 à la PASS de Nantes. 5 PASS effectuent annuellement plus de 1 000 consulta-tions : Limoges, Metz, Nantes, Strasbourg et Nancy.

Les patients accueillis dans les PASS

Près de la moitié des PASS ne reçoivent pas les patients qui n’ont pas de droit à une couverture maladie (2). Pourtant, il est dans leur mission de recevoir les patients quelle que soit leur situation administrative (sans droits, droits poten-tiels, droits ouverts).

Pratiquement toutes les PASS interrogées (33) reçoivent toutes les personnes avec des droits potentiels non ouverts. Sauf la PASS de Cayenne !
Plus de la moitié (60 %) des PASS reçoivent toutes les personnes ayant des droits ouverts.

Circulaires « soins urgents »

Depuis le 1er janvier 2004, les personnes ne disposant pas d’un titre de séjour doivent justifier de trois mois de résidence ininterrompue sur le territoire pour bénéficier de l’aide médicale état. Ainsi, durant les trois premiers mois du séjour en France, les personnes n’ont aucune couverture maladie.
Néanmoins, elles peuvent, si elles n’ont pas de visa touriste, se présenter à l’hôpital, depuis la parution de la circulaire du 16 mars 2005, la circulaire « soins urgents » : les soins et traitements délivrés aux mineurs doivent être pris en charge, de même que les examens de prévention réalisés durant et après la grossesse, ainsi que les soins aux femmes enceintes et aux nouveaux-nés. Sont également prises en charge les interruptions de grossesse pour motif médical, ainsi que les IVG.
A l’exception de Cayenne, la circulaire « soins urgents » sem-ble appliquée et permet la prise en charge de patients (fem-mes enceintes, mineurs...), parfois au prix de batailles (rappel des textes aux travailleurs sociaux ou à l’administration).

La remise de traitement n’est toujours pas garantie dans toutes les PASS à toutes les personnes reçues.
Même si certaines ont mis en place des protocoles pour garantir l’accès aux traitements suite à la consultation (accompagnement par l’assistante sociale, accords avec la pharmacie,...), la délivrance non systématique interroge sur la qualité et la continuité dans la prise en charge. Ainsi, certains patients peuvent être orientés vers MdM .
La fin de la distribution et de l’utilisation des MNU (médica-ment non utilisés) programmée au 1er janvier 2009 inquiète les associations venant en aide aux publics précaires, d’autant plus que la mise en place d’un dispositif alternatif national, pérenne et évolutif n’est pas à ce jour mis en place.

Fonctionnement et organisation

On constate une extrême hétérogénéité dans le fonctionne-ment et l’organisation des PASS. Par exemple, à Marseille, deuxième ville de France, la PASS existe depuis juillet 2007. Elle n’est ouverte que 9 heures par semaine et n’a reçu que 203 personnes en 1 an. A l’inverse, Limoges, 140 000 habitants, dispose d’une PASS depuis 2001 qui reçoit un millier de personnes par an.
Les PASS enquêtées peuvent être rattachées à une unité fonctionnelle spécifique, aux urgences, ou encore aux consultations de médecine générale ou au service social. L’identification de la PASS à l’intérieur de l’hôpital, tout comme la connaissance de ce dispositif par tous les personnels ne sont pas systématiques, entraînant parfois la facturation des actes aux patients ou la délivrance d’or-donnances non adaptées à leur situation (actes de kiné, soins infirmiers à domicile, etc.)
Un quart des PASS ont des horaires jugés inadaptés aux publics : amplitude d’ouverture insuffisante, pas d’accueil le week-end...
Certaines PASS ne fonctionnent pas en continu (fermetures estivales ou faute de ressources humaines).
Par ailleurs, les capacités d’accueil des PASS sont parfois saturées, en raison, en particulier des plages horaires d’ac-cueil limitées ; certains de nos centres de soins sont con-duits à filtrer et limiter les orientations de leurs patients vers la PASS, cette dernière étant déjà surchargée ou risquant d’être engorgée par les orientations (Toulouse, Nice).

Dans la très grande majorité des PASS, les patients voient systématiquement le travailleur social pour faire l’analyse de leur situation au regard de leurs droits à la couverture maladie. Cependant, il n’est pas présent à toutes les plages d’ouverture de la PASS dans un quart des cas.

La barrière linguistique ne semble plus constituer un obsta-cle majeur dans la prise en charge des publics. Il faut tou-tefois souligner que les solutions trouvées relèvent souvent du « bricolage » : le patient est accompagné par un tiers, un professionnel de l’hôpital parlant la langue du patient peut être dépêché... On peut toutefois signaler les exceptions notables de Calais, qui emploie un interprète salarié, ou encore de Grenoble, qui a recours à une association faisant de l’interprétariat.

La plupart des PASS enquêtées offrent des consultations de médecine générale (28/36). Ce n’est pas le cas de 8 PASS. L’accès aux consultations spécialisées au sein de l’hôpital lorsqu’il est possible se fait souvent par les urgen-ces. Plusieurs missions, déplorent à juste titre, la grande difficulté d’accès à des consultations spécialisées dans l’hôpital telles que les consultations dentaires, ophtalmo-logiques ou psychiatriques.

Les patients ont accès à la totalité du plateau technique que dans 64 % des cas (23 PASS) et à une partie du plateau technique dans 28 % des cas.

Parfois, les soins sont différés en l’attente d’une ouverture de droit, ce qui peut conduire à un retard ou un non recours aux soins, ce d’autant plus que le public précaire est peu amené à fréquenter les structures de prise en charge.

Les recommandations Médecins du Monde pour l’accès à l’hôpital

Dix ans après le vote de la loi de lutte contre les exclusions, MdM souhaite soutenir et voir se développer et s’améliorer ces dispositifs de prise en charge des publics en situation de précarité. Plus que jamais, le soutien de l’Etat est la condition sine qua non pour permettre la pérennisation et le développement des PASS.

Nos recommandations :

• poursuivre et consolider l’ouverture des PASS dans les hôpitaux, notamment dans les villes et grandes villes ayant des indicateurs de précarité importants (Marseille, Cayenne, Paris...) ;
• accueillir TOUTES les personnes en situation de préca-rité : inciter les PASS à remplir réellement leur mission d’accès aux soins de toutes les personnes en précarité y compris et surtout des personnes n’ayant droit à aucune couverture maladie.

Pour des PASS visibles et connues de tous :

Pour les patients

• favoriser l’orientation sur toutes les consultations spé-cialisées de l’hôpital, notamment en soins dentaires, ophtalmologiques et consultations psychiatriques ;
• garantir l’accès à l’ensemble du plateau technique de l’hôpital ; à la pharmacie avec la délivrance gratuite de médicaments.

Pour les personnels hospitaliers

• favoriser la mise en place de PASS ayant une organi-sation propre, signalées au sein des établissements, connues de l’ensemble du personnel hospitalier ;
• avec un budget et du personnel dédié : assistant social, médecin, infirmier ;
• informer les personnels hospitaliers de l’existence de la PASS et les former aux particularités de la prise en charge des publics en précarité.

A l’extérieur de l’hôpital :

• mettre en place et activer les comités de pilotage (composés de représentants hospitaliers, institution-nels et associatifs) ;

• développer les actions de proximité (« sortir des murs ») pour faciliter les liens avec les populations les plus exclues des dispositifs, et développer les liens avec les autres structures/associations ;

• enfin, parce que trop souvent aucune solution n’existe pour les personnes sans domicile qui sortent de l’hô-pital, il faut poursuivre le développement des Lits Halte Soins Santé sur tout le territoire (dispositif permettant l’accès à un hébergement et une prise en charge médico-sociale le temps de la convalescence.

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(1) Nous remercions le Docteur Claire Georges, responsable de la PASS Saint-Louis de nous permettre de diffuser les résultats du travail de son équipe.

(2) Etrangers sans titre de séjour depuis moins de trois mois ou ayant des reve-nus supérieurs au plafond de ressources AME ou ayant un visa touriste.