Rapport   Rapport 2007 de l'Observatoire de l'Accès aux soins de la Mission France de Médecins du Monde

RESUME

En 2007, la Mission France de Médecins du Monde mène 112 programmes dans 29 villes, dont 90 actions mobiles de proximité et 22 Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso).

Les 21 Caso pour lesquels nous disposons de données ont reçu 24 092 patients différents lors de 54 698 passages. 38 034 consultations médicales et dentaires ont été effectuées. Près de la moitié des patients ne sont venus qu’une seule fois consulter un médecin. Comme chaque année, des témoignages recueillis auprès de patients qui décrivent leur situation et leur parcours de vie illustrent le rapport.

Le profil démographique montre que les patients des Caso sont majoritairement des hommes (55 %), jeunes (âge moyen de 34,6 ans, 9,5 % sont mineurs, 7,5 % ont 60 ans et plus) et étrangers (89 %). Quatre pays regroupent près de 40 % des patients : la Roumanie (environ 15 % des patients), l’Algérie (13 %), la France (11 %) et le Maroc (6 %). 58 % des étrangers résident en France depuis moins d’un an, dont 30% depuis moins de 3 mois.

Le profil socio-économique des patients est toujours aussi marqué par la précarité : isolement, difficultés concernant le logement, l’emploi, les ressources, la situation administrative. 44 % des patients vivent seuls, 20 % en couple, 36 % avec de la famille, des parents ou des amis. L’isolement social est particulièrement fréquent chez les hommes et pour les Français.

Seuls 42 % des consultants ont un logement fixe. Les autres vivent soit dans un logement précaire (35 %), soit à la rue (23 %, ils étaient 19 % en 2006). L’absence de logement touche la moitié des hommes français, le quart des femmes françaises et des hommes étrangers, et 16 % des femmes étrangères. Les mineurs ne sont pas moins touchés, 26 % sont également dépourvus de logement. De même, 15 % des personnes âgées de plus de 60 ans vivent à la rue. Les difficultés de logement des étrangers (logement précaire ou sans logement) subsistent et restent majeures même après de nombreuses années passées en France. Lorsque le logement existe, celui-ci est décrit par les patients comme étant néfaste pour la santé dans 20 % des cas
ou surpeuplé dans 33 % des cas.

Deux tiers des personnes concernées par le travail déclarent être sans emploi, 12 % déclarent un emploi le plus souvent précaire, 23 % une activité non déclarée. A l’image de l’emploi, les ressources des patients sont extrêmement précaires : 92 % ne disposent d’aucunes ressources déclarables, seuls 0,3 % ont des ressources supérieures au seuil de pauvreté.

72 % des étrangers devant justifier d’un titre de séjour sont en situation administrative précaire ; ils étaient 77 % en 2006. Cette décroissance est probablement attribuable à l’intégration de nouveaux pays dans l’Union européenne (la Roumanie et la Bulgarie) dont les ressortissants étaient théoriquement dispensés jusqu’en 2007 d’autorisation de séjour.
Mais un flou juridique a persisté en 2007 pour les ressortissants européens, dont plus de 21 % ont dépassé les 3 mois de libre circulation et se sont retrouvés de fait sans autorisation de séjour. 26 % des étrangers hors UE sont concernés par une demande d’asile. Parmi eux, 71 % ont déjà déposé leur demande.

Sur la totalité des patients reçus, 78 % peuvent théoriquement bénéficier d’une couverture maladie : 49 % relèvent de l’AME, 29 % de l’assurance maladie. En revanche, près de 13 % des patients sont en France depuis moins de 3 mois et sont donc exclus de toute couverture maladie, tout comme les 10 % des patients considérés comme étrangers de passage.

Dans les faits, seuls 20 % des patients qui pourraient y prétendre ont effectivement des droits ouverts. Les difficultés d’accès aux droits des étrangers sont majeures : 15 % des étrangers pouvant bénéficier d’une couverture maladie ont des droits ouverts contre 52 % des Français. Ces difficultés s’inscrivent dans la durée car, même après 10 années passées en France, seuls 39 % des étrangers ont une couverture maladie lors de leur venue dans nos centres de soins.

La nécessité d’une domiciliation administrative (en particulier pour les patients sans domicile ou hébergés de façon précaire) reste l’un des tout premiers freins à l’accès aux soins : 48 % des patients sont concernés par une domiciliation, parmi eux, 73 % en sont dépourvus.

Les autres obstacles cités par les patients sont :

• la méconnaissance des droits dont ils peuvent bénéficier et des structures délivrant des soins (27 % des patients),
• les difficultés administratives (25 %), par la complexité des démarches, avec notamment des demandes de justificatifs parfois abusives,
• les difficultés liées à l’accès aux droits et notamment l’obligation de résidence de 3 mois (24,5 %),
• la barrière linguistique (20 %),
• mais aussi des expériences difficiles dans le système d’accès aux droits ou dans le système de soins : on pense aux refus de soins de certains professionnels de santé ou encore à certaines pratiques discriminatoires dont sont victimes les étrangers.

La couverture vaccinale des patients est globalement faible : 32 à 36 % peuvent être considérés comme à jour de leurs vaccinations pour les principaux antigènes. La part des patients couverts diminue avec l’âge, elle est également nettement plus faible parmi les patients étrangers.

Plus du quart des patients (27 %) pour lesquels l’information est disponible présentent une consommation abusive de tabac, 11,5 % d’alcool et 5 % de cannabis. L’usage abusif des autres substances (notamment illicites) concerne 2 à 3 % des patients. Les consommations à risques sont nettement plus fréquentes chez les hommes mais aussi chez les Français. Elles augmentent cependant de façon très significative parmi les étrangers lorsque la durée du séjour en France se prolonge. C’est plus souvent lorsque les personnes sont seules et sans logement que la fréquence des usages à risques augmente.

Les professionnels de santé de MDM ont repéré en 2007 plus de 500 patients ayant été victimes de violences. Il s’agit le plus souvent d’agressions physiques ou de blessures (252 patients), de violences psychiques (214), de maltraitance (174). 116 patients ont été victimes de torture et 66 de viol. Les demandeurs d’asile sont tout particulièrement exposés à ces situations.

Le projet de prévention du VIH et des hépatites auprès des migrants révèle des taux de prévalence inquiétants. Ainsi, en 2007, dans les Caso de Paris et de Saint-Denis, plus de mille patients ont été dépistés pour le VIH et les hépatites. La prévalence du VIH dans ces centres est de 3,2 %, soit 15 fois plus qu’en France en général. Celle de l’hépatite B (AgHBs+) est de 6,9 %, soit 10,5 fois plus que la moyenne nationale. Celle du VHC s’élève à 5,8 %, soit 7 fois plus que la moyenne nationale.

Concernant le dépistage de la tuberculose au Caso de Saint-Denis, 11 cas ont été diagnostiqués, soit 7,9 % de la population orientée vers une radiographie pulmonaire (le nombre de cas de tuberculose maladie déclarés en France était en 2006 de 8,5 cas pour 100 000 habitants, soit 0,0085 %).

En 2007, environ 33 000 consultations médicales ont été dispensées, 9 fois sur 10 de médecine générale. L’utilisation de la classification internationale des soins de santé primaire (CISP) pour la deuxième année consécutive dans l’ensemble des Caso nous permet de mieux décrire les motifs de recours de la population rencontrée et les problèmes de santé repérés par les médecins. Les patients consultent en premier lieu pour des affections ostéoarticulaires (16 % des recours), respiratoires (près de 16 %) ou digestives (15,5 %). L’analyse détaillée des motifs de consultation met en évidence l’importance des symptômes et plaintes digestives (près de 11 % des motifs) et des symptômes et plaintes ostéoarticulaires (environ 8 %), ainsi que de la toux (environ 6 %). Les résultats de consultation mentionnés par les médecins mettent en évidence les pathologies respiratoires (17 % des résultats), digestives (16 %) et ostéoarticulaires (16 %), mais aussi psychologiques (près de 13 %).

Une analyse plus fine à partir des items regroupés de la CISP montre que l’hypertension artérielle est la pathologie la plus fréquemment diagnostiquée (plus de 7 % des résultats de consultation), suivie des infections des voies respiratoires supérieures (environ 7 %) et des troubles anxieux (6 %).

Dans la moitié des consultations où un diagnostic a pu être posé, l’état de santé des patients nécessitait une prise en charge à moyen ou long terme d’au moins 6 mois. Les pathologies les plus fréquemment en cause sont l’hypertension artérielle, le diabète, certaines affections du système locomoteur, des syndromes dépressifs… Des affections nécessitant une prise en charge de courte durée sont diagnostiquées dans environ 40 % des consultations. Il s’agit majoritairement de pathologies infectieuses. Les patients nécessitant un suivi au long cours reviennent souvent plusieurs fois à MDM. Ce sont plus fréquemment des femmes, des étrangers ou des patients âgés. Dans près de la moitié des consultations concernant des patients en logement précaire, sans logement ou sans couverture maladie, une prise en
charge de moyen ou long terme devait être mise en œuvre.

Les troubles psychologiques motivent environ 11 % des recours (6e rang des motifs) et sont mentionnés dans près de 13 % des résultats de consultation (4e rang). Il s’agit le plus souvent de troubles anxieux et de stress (48 % des affections psychiques), parfois de syndromes dépressifs (23 %), plus rarement de pathologies psychiatriques lourdes (psychoses : 7 %). Ces troubles sont plus souvent rapportés lorsqu’il s’agit de patients français, sans logement ou en logement précaire, vivant seuls et plutôt dans la classe d’âge des 30-44 ans. Parmi les patients étrangers, nous retrouvons ces troubles deux fois plus souvent chez les demandeurs d’asile.

Dans près du quart des consultations où un diagnostic a pu être posé, les patients souffraient d’une pathologie à potentiel de gravité (4 016 consultations). Ces affections sont dominées par des pathologies cardiovasculaires et le diabète.
Deux profils de patients plus souvent concernés par ces pathologies émergent :

• les affections les plus liées à l’âge sont logiquement majorées chez les plus âgés, les femmes semblent plus souvent touchées,
• les autres affections (infectieuses (hors VIH et hépatite C), traumatismes, PTSD…) sont plus fréquemment rapportées chez les hommes, les 18-44 ans, les étrangers, les patients qui n’ont pas de logement fixe.

Des pathologies graves enfin sont mentionnées dans plus de 20 % des consultations concernant des patients sans droits ouverts à la couverture maladie.

Un retard de recours aux soins a été mentionné dans 11 % des consultations délivrées en 2007. Dans 8 % des consultations, l’état de santé des patients justifiait une ouverture immédiate des droits à la couverture maladie. Le retard de recours aux soins est plus fréquent lorsque la couverture maladie fait défaut ou lorsqu’elle est incomplète (uniquement couverture de base). Il est plus fréquemment rapporté chez les patients adultes, en difficulté de logement et vivant seuls. Les étrangers en situation administrative précaire apparaissent plus souvent concernés par ce problème.

L’état bucco-dentaire des patients rencontrés à MDM est dégradé. Près de 5 000 consultations dentaires ont été dispensées en 2007 pour un peu plus de 2 200 patients différents. L’indice CAO, égal à 10,7, a pu être calculé pour le tiers des consultants. Il témoigne d’un état bucco-dentaire dégradé parmi les patients de MDM. Les comparaisons avec les données en population générale reflètent cette situation dégradée, tout particulièrement chez les patients de 50 ans et plus qui comptent en moyenne 11,4 dents absentes contre 2,3 en population générale.

Comme chaque année, l’analyse globale descriptive des patients reçus dans les Caso se double de focus populationnels, afin d’en repérer les spécificités. Il s’agit des femmes, des mineurs, des Français, des personnes concernées par une demande d’asile, des personnes en situation administrative précaire, des jeunes de 16 à 24 ans, des sans-domicile, des personnes âgées de 60 ans et plus, mais aussi des Européens et des anciens patients qui reviennent à Médecins du Monde. Nous avons poursuivi cette année la description des personnes originaires d’Union européenne, dont les inactifs pauvres sont considérés par la France comme étant en situation irrégulière. Nous restons attentifs aux raisons qui font que les anciens patients qui reviennent à Médecins du Monde ne trouvent pas le chemin des structures de droit commun. Les points essentiels sont repris au début de chaque chapitre.

Par ailleurs, une présentation des données par centre nous permet d’observer la diversité des populations reçues dans les différents Caso.

Un chapitre est consacré aux principales évolutions depuis 2000 des patients reçus dans les Caso.

Nous présentons les missions mobiles de proximité, qui représentent 90 des 112 programmes, et faisons un focus sur certaines d’entre elles, tout au long du rapport, grâce aux recueils de données mis en place et aux témoignages recueillis sur le terrain : la mission Saturnisme de la mission Banlieue ; la veille sanitaire auprès des travailleurs agricoles de Berre ; la mission auprès des populations précaires à Mayotte où ni la CMU ni l’AME ne sont prévues ; la mission Santé mentale de proximité à Marseille ; le Lotus bus, programme de promotion de la santé auprès des femmes chinoises se prostituant à Paris, avec notamment les résultats d’une enquête ponctuelle menée auprès de 93 personnes ; les missions auprès des Rroms en Île-de-France, à Lyon, Strasbourg, Marseille et Nantes, avec en particulier le programme périnatalité auprès des femmes Rroms en Île-de-France ; la mission Cafda auprès des familles demandeuses d’asile à Paris ; l’action médico-sociale auprès des personnes migrantes en transit dans le Nord-Pas-de- Calais et les missions auprès des personnes vivant à la rue, avec un focus cette année sur la mission de Lyon au sein de la Péniche et des lits de repos.

La Mission France de Médecins du Monde continue d’apporter les premiers soins indispensables à ce public vulnérable, mais aussi à pointer les difficultés d’accès aux soins rencontrées sur le terrain au quotidien. L’Observatoire de l’Accès aux Soins de la Mission France est un outil majeur pour maintenir la vigilance de l’ensemble des acteurs socio-sanitaires de notre pays. Il est surtout le témoin des souffrances endurées par les personnes que nous rencontrons au quotidien.